Cách đọc kết quả nội soi dạ dày bình thường và bất thường

Lưu ý: Thông tin y khoa trong bài viết chỉ mang tính tham khảo và không thay thế cho chẩn đoán, tư vấn, điều trị của bác sĩ chuyên khoa. Mọi quyết định áp dụng thông tin y khoa trong bài viết cần được bác sĩ chuyên khoa đánh giá dựa trên nhu cầu và tình trạng sức khỏe cụ thể trước khi thực hiện.

Kết quả nội soi dạ dày cho biết điều gì?

Kết quả nội soi có khả năng cung cấp một cách khách quan về các đặc điểm của tổn thương như vị trí, kích thước, hình dạng cùng mức độ lan rộng. Thậm chí bác sĩ có thể can thiệp y khoa ngay trong lúc nội soi (như sinh thiết) để có kết luận chi tiết hơn tổn thương này thật sự là gì về mặt mô học.

Nhờ kết quả này mà bác sĩ có thể chẩn đoán được nhiều bệnh lý về thực quản, dạ dày, tá tràng, phổ biến là viêm loét, nhiễm trùng vi khuẩn Helicobacter pylori, hoặc các tổn thương polyp, khối u – vốn là những bệnh lý rất khó để chẩn đoán chính xác chỉ bằng cách soi hay khám lâm sàng thông thường.

Kết quả nội soi dạ dày thường sẽ kết luận theo dạng:

• “Bình thường” hoặc “Không thấy tổn thương”.
• “Có bất thường”.
• Nếu có kèm theo kết luận “âm tính” hoặc “dương tính” thường để chỉ kết quả xét nghiệm liên quan đến nhiễm trùng H. pylori, loạn sản, ung thư…

Cách đọc kết quả nội soi dạ dày bình thường

Nếu phiếu kết quả ghi BÌNH THƯỜNG cho thấy không tìm thấy tổn thương cấu trúc rõ ràng tại thời điểm nội soi.

Không chỉ ghi nhận bằng chữ mà phiếu kết quả còn phải thể hiện hình ảnh nội soi trực tiếp. Một kết quả “bình thường” chỉ đáng tin cậy khi có thể quan sát đủ các vị trí và niêm mạc nhìn rõ là không tổn thương.

Ví dụ một số từ khóa thường gặp được dùng để mô tả kết quả nội soi dạ dày bình thường tại nhiều vị trí trong đường tiêu hóa trên như sau:

• Thực quản: niêm mạc bình thường, không trợt/loét, không vòng thắt/hẹp, không tĩnh mạch giãn, đường Z đều, không Barrett.
• Dạ dày: tâm vị/phình vị/thân vị/hang vị bình thường, niêm mạc hồng đều, không trợt/loét, không polyp/khối, môn vị thông.
• Lỗ môn vị: niêm mạc bình thường, môn vị tròn đều, lỗ môn vị mớ tốt/co bóp tốt, không hẹp môn vị, không loét/khối/polyp.
• Hành tá tràng: hành tá tràng bình thường, niêm mạc trơn láng, không trợt/loét, không biến dạng, không chít hẹp.
• Tá tràng: bóng tá tràng bình thường, D2 bình thường, không loét, không trợt, không biến dạng hành tá tràng.

Trong các phiếu kết quả bình thường hầu hết không có tổn thương cần lấy mẫu xét nghiệm H. pylori hay sinh thiết. Do đó, nếu phiếu có đề cập đến kết quả sinh thiết, xét nghiệm H. pylori thường ghi kết quả “âm tính”.

Tuy nhiên, kết quả bình thường không phải lúc nào cũng đồng nghĩa bạn không có vấn đề về dạ dày. Lý do là một số tình trạng có thể không gây ra tổn thương có thể được nhìn thấy rõ qua nội soi, chẳng hạn như khó tiêu chức năng, rối loạn vận động, hay trào ngược không gây viêm.

Vậy nên cần phải có bác sĩ đọc và diễn giải kết quả kết hợp với khám triệu chứng lâm sàng để kết luận chính xác.

Cách đọc kết quả nội soi dạ dày bất thường

DIAG sẽ hướng dẫn bạn cách đọc một phiếu kết quả nội soi dạ dày qua 4 thông tin cơ bản, đảm bảo không bỏ sót các thông tin quan trọng về tình trạng của mình.

Đặc điểm của bất thường cần chú ý

Bạn cần tìm đủ 5 yếu tố mô tả một bất thường cụ thể:

• Vị trí: bờ cong nhỏ/lớn, hang vị, thân vị, phình vị, tiền môn vị; thực quản đoạn nào; hành tá tràng hay D2…
• Số lượng: 1 ổ hay nhiều ổ, lan tỏa hay khu trú.
• Kích thước: mm/cm.
• Hình thái: nông/sâu, bờ đều hay nham nhở, đáy sạch hay bám giả mạc, dạng nhô/lõm, polyp có cuống/không cuống…
• Mức độ lan rộng: hẹp lòng, biến dạng, chảy máu, sẹo xơ chai…

Nếu kết quả thiếu nhiều yếu tố kể trên thì kết luận chưa đủ độ tin cậy, bác sĩ khó biết được mức độ nặng nhẹ của tình trạng.

Bạn cũng nên đọc đặc điểm kèm với hình ảnh nội soi để hiểu rõ ý nghĩa. Các đặc điểm này mô tả lại bất thường trên hình ảnh nội soi giúp bạn dễ dàng hình dung tổn thương hơn.

Xét nghiệm / Thủ thuật đi kèm kết quả bất thường

Nhiều trường hợp nội soi dạ dày có bất thường sẽ có kèm theo kết quả sinh thiết hoặc xét nghiệm tìm vi khuẩn H. pylori.

• Sinh thiết: Bác sĩ dùng kìm nhỏ bấm lấy một vài mảnh mô ở vùng bất thường (như viêm nặng, loét, polyp, u, Barrett) rồi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi. Sinh thiết giúp xác định chính xác bản chất tổn thương (như viêm teo, dị sản, loạn sản, ung thư, nhiễm trùng) vì nhiều trường hợp chưa đủ để kết luận nếu chỉ nhìn bằng mắt thường.
• Xét nghiệm HP: Đây thường là test nhanh urease hoặc tìm HP trên mẫu sinh thiết. Kết quả dương tính gợi ý bạn có nhiễm HP và có thể liên quan viêm dạ dày/loét, cần điều trị triệt để. Kết quả âm tính vẫn cần đối chiếu với triệu chứng, tổn thương trên nội soi và đôi khi xét nghiệm khác nếu bác sĩ nghi ngờ cao.

Kết luận nội soi

Mỗi phiếu kết quả sẽ chỉ rõ bất thường bạn đang gặp phải. Ý nghĩa của một số bất thường thường gặp như sau:

• Viêm thực quản do trào ngược: Là tình trạng niêm mạc thực quản bị tổn thương do axit hoặc dịch dạ dày trào ngược lên.
• Barrett thực quản: Là hiện tượng niêm mạc thực quản đoạn dưới bị thay đổi kiểu tế bào (thường do trào ngược lâu ngày) và được xem là tình trạng cần theo dõi vì liên quan nguy cơ loạn sản.
• Viêm dạ dày / Xung huyết / Phù nề: Là mô tả dạ dày đỏ hơn, dễ phù, có thể do kích ứng, thuốc, nhiễm H. pylori hoặc viêm mạn tính. Kết quả có kèm theo sinh thiết hay xét nghiệm H. pylori thường này cho thấy “bệnh lý” chứ không đơn thuần là đỏ niêm mạc.
• Trợt niêm mạc: Là những tổn thương nông trên bề mặt niêm mạc (nhỏ hơn loét, thường nông và nhiều ổ). Nhiều trợt lan toả hoặc có xuất huyết sẽ đáng chú ý hơn vài trợt nhỏ khu trú.
• Loét dạ dày / Loét tá tràng: Là ổ tổn thương sâu hơn trợt, có thể gây đau, thiếu máu hoặc xuất huyết tiêu hoá. Kết quả sinh thiết rất quan trọng để loại trừ yếu tố ác tính khi nghi ngờ.
• Polyp dạ dày: Là một khối nhỏ lồi vào lòng dạ dày, đa số lành tính nhưng tuỳ loại, có thể cần cắt hoặc theo dõi tùy theo kích thước. Cần xem thêm kết quả mô học nếu đã sinh thiết để biết loại polyp và mức nguy cơ.
• Khối / U sùi / Tổn thương nghi ung thư: Là tổn thương dạng khối, sùi hoặc loét bờ nham nhở gợi ý tân sinh, có thể gây chảy máu hoặc hẹp lòng. Kết quả này bắt buộc chú ý phần sinh thiết vì đây là phần quyết định chẩn đoán.

Khuyến cáo bổ sung

Các khuyến cáo này được bác sĩ đề xuất bước tiếp theo cần làm dựa trên những gì thấy được khi nội soi và xét nghiệm đi kèm (nếu có). Mỗi khuyến cáo sẽ giúp trả lời cho 3 vấn đề: cần làm gì tiếp theo, nhằm mục tiêu gì, và khi nào thực hiện.

Những khuyến cáo bổ sung thường gặp nhất trên phiếu có thể là:

• Chờ kết quả giải phẫu bệnh (nếu đã sinh thiết): bác sĩ hẹn ngày nhận kết quả.
• Hướng dẫn điều trị: thuốc giảm axit, thuốc bảo vệ niêm mạc, thay đổi lối sống… Nếu xét nghiệm HP dương tính có thể ghi “điều trị tiệt trừ HP”.
• Tái nội soi: thường gặp khi có loét dạ dày, tổn thương cần theo dõi, hoặc sau can thiệp (cắt polyp/EMR/ESD).
• Thăm dò khi nghi khối u ung thư hoặc u dưới niêm: đề nghị siêu âm nội soi (EUS), chụp CT, hoặc chuyển chuyên khoa để đánh giá giai đoạn tiến triển của u.
• Xử trí hẹp / tắc / chảy máu: nếu có hẹp môn vị, xuất huyết… khuyến cáo có thể là theo dõi sát, nhập viện, hoặc can thiệp thêm.
• Cảnh báo dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám ngay: nếu bác sĩ thấy cần ghi rõ để người bệnh cần chú ý.

Xem thêm

• Nội soi dạ dày gây mê
• Hình ảnh ung thư dạ dày qua nội soi